Рак на маточната шийка, Гинекологичен Блог

В България през 2010г. са диагностицирани около 1000 нови случаи на рак на маточната шийка, а 506 жени умират от него. Той е вторият по честота във възрастта от 15г. до 44г.
Потърпевши са сравнително младите възрастови групи. Рисковото сексуално поведение повишава риска от заразяване с HPV (човешки папиломен вирус) . След проведените мащабни вирусологични, епидемиологични и клинични проучвания стана ясно, че основен причинител на заболяването в 95 - 99.7% от случаите е HPV - вирусът (тип 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66.), две трети от които се падат на   типове - 16 и 18.Професор Харалд Цур Хаузен   открива ролята на папилома вируса за рака на маточната шийка, за което през 2008г. получава Нобелова награда за физиология и медицина. Човешкият папиломен вирус (human papillomavirus - HPV) принадлежи към семейство Papillomaviridae – вируси, обвити с плътна обвивка от характерни протеини, които използват като носител на генетична информация молекула ДНК. Папилома вирусите инфектират кожата и мукозните мембрани. Около 30-40 HPV типа се предават чрез полов контакт и инфектират аногениталната област. Няколко от тези полово предавани вируси могат да доведат до развитие на генитални новообразувания, докато други не причиняват никакви видими прояви на инфекция.  Човешкият папилома вирус се предава чрез директен контакт на кожа с кожа или лигавица, включващ вагинален секс, орален секс и анален секс .  Рискът от заразяване с HPV нараства с нарастване на броя на сексуалните партньори.  75-80% от сексуално активните жени в зряла възраст ще се заразят с HPV преди на навършат 50 години. Повечето жени инфектирането става между 15 и 25 годишна възраст.При младите жени повечето HPV инфекции са временни и поради добрата имунна реакция 70% от инфекциите преминават спонтанно за 1 година и 90% - за 2 години.В 5% до 10% от инфектираните жени, инфекцията с високо рискови типове HPV става хронична. Това създава риск от развитие на предракови лезии на маточната шийка, които могат да прогресират до инвазивен рак.
 

Преканцерози

Това са дисплазиите(CIN-цервикална интраепителна неоплазия) и carcinoma in situ.В тези случаи пролифериращите резервни клетки не съзряват,не се диференцира в правилно организиран сквамозен епител,а в клетки, биологично и морфологично  отговарящи на ракови,с изключение на това,че нямат капацитет да проникват през базалната мембрана в стромата.CIN има 3 степени:CIN1(лека дисплазия ),CIN2(умерена дисплазия),CIN3(тежка дисплазия) .При carcinoma in situ всички клетки са анапластични,ракови,но базалната мембрана е интактна.CIN3 в над 80% от случаите за няколко месеца до 2 години преминава в carcinoma in situ. Интраепителната неоплазия не се придружава от субективна симптоматика.Сигурната диагноза е само хистологична.Към нея насочват резултатите то цитологично изследване и колпоскопията.Цитонамазките при дисплазиите(CIN I и II) обикновено от IIIа и IIIб група по Papanicolau,а при CIN III-от IV група(PAP IV).Колпоскопски дисплазиите се виждат като атипична зона на трансформация: побеляващ от оцетната киселина метапластичен епител, левкоплакия, мозайка,пунктирана зона,атипични съдове.Цитологичните изследвания са субективен метод, който не позволява точното определяне на морфологичните промени на епителните клетки. Затова е необходимо използването на допълнителни методи, които да елиминират погрешното диагностициране.  Изследвания в тази област показват, че при 6 от 10 жени с CIN I и при 4 от 10 жени с CIN II се наблюдават спонтанни ремисии.
Ако атипичните клетки при CIN I или CIN II не изчезнат от само себе си или след терапия (унищожаване на изменената зона чрез високочестотен ток, криотерапия ,лазер) за определено време, се извършва оперативна интервенция, електроконизация  (LEETZ).Унищожаването на атипичния участък се извършва с електробримка като се навлиза периферно 1-2mm в здрава тъкан,изменената зона не трябва да навлиза в цервикалния канал.Пациентките подлежат на колпоскопски и цитологичен контрол най-малко 2г.
При напреднал стадий, CIN III, се препоръчва  хирургично лечение.Извършва се конизация (конусовидна ампутация на шийката на матката). Ако хистологичното изследване на ампутираната тъкан покаже, че няма по-тежко изменение, конизацията се превръща в окончателна лечебна операция.Пациентките подлежат на колпоскопски и цитологичен контрол най-малко 5г.
Карцином на маточната шийка.
Истинският инвазивен рак на маточната шийка хистологично се характеризира с разкъсване на базалната мембрана и наличие на гнезда от ракови клетки в подлежащата строма.
Хистологично се различават:
плоскоклетъчен карцином(спиноцелуларен)-95%
жлезист карцином( аденокарцином)-5%
 

Клинични стадии по класификацията на FIGO

• 0 ст. Сarcinoma in situ
• I ст. Карцинома е ограничен само върху маточната шийка.
• Iа-ст. Инвазивен карцинома- диагностициран само микроскопски
• Iа-1 ст.микроинвазивен карцином,инфилтрацията в стромата е <3mm
• Iа-2 ст.микроинвазивен карцином,инфилтрацията в стромата е >3mm,но е <5mm и <7mm широка.
• Iб-ст. Инвазивен карцином- видими лезии на шийката
• Iб-1 ст. >5mm,но < 4cm
• Iб-2 ст. > 4cm
• II ст. Карцинома се разпростира извън маточната шийка,но не достига до тазовите стени:
  • IIа ст.инфилтрира горните 2/3 на влагалището
  • IIб ст.инфилтрира параметриума  
• III ст.Карцинома се разпростира извън маточната шийка:
  • IIIа ст.инфилтрира долната 1/3 на влагалището или
  • IIIб ст.инфилтрация на тазовите стени с хидронефроза.
• IV ст.Локализация извън тазовите стени:
  • IVа ст. инфилтрира пикочния мехур,ректума или
  • IVб ст. дава далечни метастази.
     

Клинична картина

Карцинома на маточната шийка няма характерни ранни клинични белези.

• При Iа-ст.(микроинвазивен карцином) в малка част от случаите може да има контактно  кървене.
• При Iб-ст.(с видими лезии на шийката) и II-ст водещи симптоми са контактното кървене и кървенистият влагалищен флуор.
• В III-ст. се появява болка,дължаща се на притискане на пелвични нервни сплетения от параметралния раков инфилтрат.

Много късни симптоми са нарушения на микцията и  дефекацията.Други симптоми-болка при полов акт,продължителни менструации, кървене между менструалните цикли.Общи симптоми-обща отпадналост,загуба на тегло.Оплаквания от други органи в резултат на метастазиране на процеса.Цервикалния карцином убива чрез сасягане на съседни органи и системи.
 

Лечение

• FIGO IA1 –  хистеректомия или конизацио (за запазване на фертилността). При ангажиране на съдоволимфното пространство повечето клиницисти предпочитат радикална операция или лъчетерапия.
• FIGO IA2, IB1 и IIA – радикалната хистеректомия е метод на избор при млади пациентки, поради запазване на яйчниковата функция. Смята се, че при някои болни лъчетерапията е еднакво ефективна при ранни стадии на заболяването.  
• FIGO IB2 – при тези пациентки е налице тумор >4 cm, което ги прави не особено подходящи за първична радикална операция, тъй като при всички случаи при тях се налага адювантна лъчетерапия. Химио- и лъчетерапията са средство на избор.  
• FIGO IIB, III и IVA – комбинираната химио- и лъчетерапия са с предимство пред самостоятелното приложение на лъчетерапия по отношение на преживяемостта без прогресия на заболяването и общата преживяемост при локално авансирал карцином IIB-IVA .FIGO IVB – тъй като в този стадий лечението е палиативно, основни фактори при избора на терапия са поддържането на качеството на живота и токсичните ефекти на лекарствените средства.  В България все по-широко навлиза ендоскопската радикална хистеректомия както и роботизираната хирургия при лечение на цервикалния карцином.
   

Скрининг

Скринингът за рака на маточната шийка може да бъде или опортюнистичен (спонтанен), или организиран. Организираният скрининг може  да доведе до значително намаляване на случаите на рак на маточната шийка.
В България няма организирана програма за  организиран скрининг, което е съществен недостатък на здравната ни система.Препоръките за профилактика на цервикалния карцином отразяват настоящето разбиране за подлежащата CIN и предполагат различни стратегии според възрастта и новите методи за скрининг и диагноза, навлезли в практиката през последните 20  години. Профилактични прегледи трябва да се извършват всяка година с използването на конвенционални цитонамазки  до навършването на 30 години. След тази възраст жени, които имат трикратно нормална или негативна цитология, се подлагат на скрининг през 2-3 години с конвенционални цитонамазки.Като добавка към цитонамазките може да се използва ДНК анализ за HPV, който може да се извършва на всеки три години.  Тестът позволява откриването на минимални вирусни следи(около 10 вирусни частици) в изследвания материал. Обезпечава надеждността и точността на поставената диагноза,посредством директното установяване на вирусната ДНК в изследваната проба. Определя типа на HPV, а с това и индивидуалния риск за развитие на цервикални неоплазии или рак. Дава информация за статуса на пациента относно HPVинфекцията, което е от значение при определяне на курса на лечение. Инфекцията с HPV е доста честа, но наличието й не означава автоматично развитие на рак.
През 2009 г. Американският колеж по акушерство и гинекология (АКАГ) призовава за по-чест скрининг на рак на шийката на матката, който включва изследване за човешкия папиломен вирус (HPV).
АКАГ съветват да има по-дълъг скринингов интервал - две години вместо всяка година при жени над 21 години. Жените на възраст на и над 30г. трябва да бъдат подложени както на ПАП, така и на HPV тестване. Ако двата теста са отрицателни, скрининг трябва да се прави след не по-рано от 3 години. Като алтернатива, жени на 30-годишна възраст или по-възрастни, които са имали три последователно негативни Pap теста, могат да бъдат проверявани чрез Pap тест на всеки 3 години. Въпреки че ваксинирането може да попречи на първичните инфекции с високо-рискови HPV, то не елиминира нуждата за продължаване на скрининга за рак на маточната шийка, тъй като ваксината не предпазва срещу всички високорискови HPV субтипове. Скринингът може да прекъсне при жени на възраст над 65 до 70г., които са имали три последователни негативни цитонамазки.

Профилактика

Съществуват ваксини срещу четирите най-често срещани типа човешки папилома вируси – 16 и 18 . Те се прилага трикратно – на произволна дата, на втория и шестия месец след първата.В България има регистрирани две ваксини. Изследвания показват, че и двете ваксини са ефективни в предпазването от посочените HPV типове, както и че осигуряват по-ниски нива на защита спрямо някои други типове HPV. Все пак тези ваксини не осигуряват защита от всички типове HPV, които могат да доведат до рак на маточната шийка и скринингът остава съществен за предпазването от рак, причинен от останалите типове HPV.В процес на клинични проучвания е и терапевтична ваксина.Здравните фондове във САЩ, Австралия, Германия, Франция, Швеция и Италия започнаха реинбурсирането на ваксините или създадоха програми за ваксиниране.Очакванията са и в България през тази година ,ваксинирането да влезе в имунизационния календар за всички млади момичета или  поне да има частично реимбурсиране от НЗОК.